ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ОФОРМЛЕНИЯ И ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

                                                             В Уполномоченную организацию ________кой области по выпуску,
                                                             выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт

                                                             от ___________________________________________________
                                                                                                                 (Ф.И.О.)

                                                               ______________________________________________________
                                                                             (число, месяц год рождения; место рождения)

                                                              гражданство РФ, паспорт: серия___  номер________ выдан

                                                              ______________________________________________________
                                                                                             (место и дата выдачи)

                                                               код подразделения_____________; прож. по адресу:

                                                               ______________________________________________________

                                                                         ЗАЯВЛЕНИЕ 
                           ОБ ОТКАЗЕ ОТ ОФОРМЛЕНИЯ И ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ
                                                                 ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

В соответствии со статьей 26 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее также – ФЗ № 210) с 1 января 2015 года будет выдаваться универсальная электронная карта (далее также – УЭК) гражданам, не подавшим в установленные сроки заявления о выдаче УЭК и не обратившимся с заявлением об отказе от получения универсальной электронной карты. Статья 26 ФЗ № 210 гарантирует гражданам право отказаться от получения УЭК. В части 5 данной статьи установлено, что гражданин вправе обратиться в орган, определенный субъектом РФ, с заявлением об отказе от получения электронной карты.

Реализуя своё право, гарантированное частью 5 статьи 26 ФЗ № 210, я категорически отказываюсь от оформления и получения универсальной электронной карты. Данным заявлением также запрещаю следующие действия: 

1. Запрещаю выпускать и персонализировать универсальную электронную карту на моё имя.
2. Запрещаю заключать договор открытия банковского счёта от моего имени (в целях выпуска универсальной электронной карты).
3. Запрещаю оформление идентификационного приложения для универсальной электронной карты.

Подтверждаю,   что   ранее  за  получением  УЭК  не обращался <не обращалась>.

Статья 26 ФЗ № 210 не содержит никаких особых требований к заявлению об отказе от УЭК и не обязывает гражданина, отказывающегося от её получения, к соблюдению каких-либо процедур, кроме подачи заявления. В нарушение требований статьи 26 ФЗ № 210 уполномоченная организация по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальных электронных карт предлагает гражданам, отказывающихся от получения УЭК, заполнить подробную анкету, содержащую личную конфиденциальную информацию, в том числе СНИЛС, что считаю необязательным, незаконным и нарушающим мои права. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года (в последней редакции от 4 июня 2014 года) №152-ФЗ «О персональных данных» субъект персональных данных принимает решение о предоставлении своих персональных данных и даёт согласие на их обработку свободно, своей волей и в своём интересе. Согласие на обработку моих персональных данных считаю противоречащим моим интересам и интересам моей семьи. Я не даю своего согласия на обработку моих персональных данных организации, от услуг которой я отказываюсь.

«_____» _________ 2014 г.         _________________________       _____________________________

                                                                (подпись)                                               (расшифровка подписи)

<Заполняется сотрудником, принявшим заявление>

Фамилия, имя, отчество сотрудника, принявшего заявление

__________________________________________________________________________________

Должность сотрудника, принявшего заявление _________________________________________

Подпись сотрудника, принявшего заявление ____________________________________________

Дата приёма заявления ______________________________________________________________